Online inschrijvingsformulier

Aansluitingsformulier 2017

1. Persoonlijke gegevens

Naam en voornaam

Adres en huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoon en of GSM nummer

E mailadres

Geboorteplaats en datum

Rijksregisternummer

2. Kledij, aantal, maat en keuze

Koerstrui korte mouw met lange rits

+ -

Maat

ES

S

M

L

XL

XXL

XXXL

XXXXL

XXXXXL

Keuze

Dames

Heren

Koerstrui lange mouw met lange rits

+ -

Maat

ES

S

M

L

XL

XXL

XXXL

XXXXL

XXXXXL

Keuze

Dames

Heren

Windbreaker

+ -

Maat

ES

S

M

L

XL

XXL

XXXL

XXXXL

XXXXXL

Keuze

Dames

Heren

Gelieve hieronder uw keuze te maken of u een koersbroek kort met bretellen of een koersbroek kort zonder bretellen wenst (1 keuze mogelijk)

Koersbroek kort met bretellen

+ -

Maat

ES

S

M

L

XL

XXL

XXXL

XXXXL

XXXXXL

Keuze

Dames

Heren

Koersbroek kort zonder bretellen

+ -

Maat

ES

S

M

L

XL

XXL

XXXL

XXXXL

XXXXXL

Keuze

Dames

Heren

Gelieve hieronder uw keuze te maken of u een koersbroek lang met bretellen of een koersbroek lang zonder bretellen wenst (1 keuze mogelijk)

Koersbroek lang met bretellen

+ -

Maat

ES

S

M

L

XL

XXL

XXXL

XXXXL

XXXXXL

Keuze

Dames

Heren

Koersbroek lang zonder bretellen

+ -

Maat

ES

S

M

L

XL

XXL

XXXL

XXXXL

XXXXXL

Keuze

Dames

Heren

Handschoenen (per paar)

+ -

Maat

ES

S

M

L

XL

XXL

XXXL

XXXXL

XXXXXL

Keuze

Dames

Heren

Bandana (unisexmaat)

+ -

T Shirt

+ -

Maat

ES

S

M

L

XL

XXL

XXXL

XXXXL

XXXXXL

Keuze

Dames

Heren

3. Aansluiting

Ondergetekende sluit zich aan bij WTC De Zwervers vzw, Oosterzele en stort op rekeningnummer: BE27 0682 0635 2773 - 50 euro lidgeld en een waarborg van 150 euro voor kledij

De WBV-vergunning met persoonlijke ongevallenverzekering wordt door de club betaald

Voor akkoord,

Datum

Handtekening (naam invullen)